О болезни.

Детский церебральный паралич. О болезни.
Детский церебральный паралич развивается вследствие поражений головного мозга — внутриутробного, в родах, а также в период новорожденности, т, е. когда основные струк­туры мозга еще не созрели. Частота заболевания, по данным М. Н. Ни­китиной (1972), 1,71 на 1000 дет­ского населения.

Этиология и патогенез.

Основное значение в происхождении детского церебрального паралича до 60-х гг. 20 в. придавалось внутриутробной гипоксии, асфиксии в родах, меха­нической родовой травме, кровоиз­лиянию в мозг. В дальнейшем стали учитываться интоксикации плода, нарушения питания матери, пере­несенные ею заболевания. С 60—70-х гг. становится все более ясной роль внутриутробных нейроинфекций в происхождении церебральной пато­логии плода – листереллезного, колибациллярного, стафилококкового, стрептококкового, гриппозного и других энцефалитов и менингоэнцефалитов.

Морфологические данные свиде­тельствуют о том, что у детей, стра­дающих церебральным параличом, процесс, начавшийся внутриутроб­но, может продолжаться годами, например, вяло текущий хронический менингоэнцефалит инфекционного или нейроаллергического происхожде­ния.

Ряд клин, и экспериментальных наблюдений дает основание полагать, что патологические аутоиммунные процессы также могут вызывать внутриут­робные энцефалопатии. Установлено, что под влиянием хронической внутриут­робной гипоксии нарушаются об­менные процессы у плода, прежде всего окислительный обмен, внутри­клеточный синтез белков, формиро­вание сосудистой системы мозга; вследствие этого может происходить нарушение участия плода в кодовом акте и возникает асфиксия родах и родовая черепно-мозговая травма.

Зависимость определенной лока­лизации двигательных расстройств от перечисленных этиологических факторов изучена недостаточно, однако уста­новлено, что гиперкинетическая фор­ма детского церебрального паралича чаще всего обусловлена билирубиновой энцефалопатией (в результа­те несовместимости крови матери и плода по резус-фактору или по груп­пе крови и пр.), а также кровоизлия­нием в область хвостатого тела, воз­никающим в результате родовой травмы.

Патологическая анатомия.

Наи­более характерные патоморфологические из­менения при детском церебральном параличе — пороки развития мозга: микрогирия или агирия, дисплазия или аплазия небольших участков моз­га, агенезия коры, истинная порэнцефалия, недоразвитие пирамидных пу­тей, мозолистого тела, подкорковых ядер и т. д. Может наблюдаться диф­фузный, лобарный или лобулярный склероз плаща; извилины в этих случаях уплощены, истончены, бо­розды расширены. Церебральный склероз может быть следствием хронического или интерстициального воспаления или диффузного сосудистого пора­жения. Нередко в мозге детей, по­гибших в возрасте 5—6 лет, обнару­живаются свежие очаги некроза. Белое вещество мозга может быть уплотнено и уменьшено в объеме. Мо­жет иметь место разрастание глии. Оболочки мозга уплотнены, нередко сращены с корой. Подпаутинные пространства, особенно в передних отделах, увеличены, желудочки рас­тянуты, могут обнаруживаться кисты.

Клиническая картина.

В основе клинической картины детского церебраль­ного паралича лежат двигательные расстройства, формирующиеся по типу параличей и парезов, реже гиперкинезов, атаксии, а также различные нарушения речи и пси­хики.

Сложный патогенез внутриутроб­ного и родового поражения мозга влечет за собой и многообразие клин, проявлений. Выделяют три стадии заболевания.

В первой, ранней стадии ост­рые нарушения гемо- и ликвородинамики, возникшие у плода с внут­риутробным поражением мозга или в процессе родов, могут вызывать значительные нарушения регуляции тонуса мышц, чаще по типу экстензорной ригидности, и подавлять врожденные двигательные рефлек­сы. Для этой стадии характерны такие симптомы, как общее тяжелое состояние, брадикардия или тахикардия, учащенное или замедлен­ное дыхание, нистагм, судорожные подергивания мышц лица и конеч­ностей, выраженный гипертензионный синдром, расхождение ко­стей черепа, напряжение большого родничка, раннее склерозирование его краев, а затем швов (прежде всего коронарного). Судорожный синдром может появиться сразу по­сле рождения, затем исчезнуть или стойко удерживаться, может поя­виться в первые недели или меся­цы жизни; судороги обычно быва­ют полиморфными; появление начальных элементов психического и предречевого разви­тия у ребенка резко задерживается. Со стороны двигательной системы отмечается угнетение всех или части врожденных рефлексов: защитно­го – нет поворота головы в сторону (рис. 1,7), который бывает у здорового новорожденного; рефлекса опоры — нет рефлекторного выпрямления ног (рис. 1,2), хватательного, ползания и др.


Рис. 1. Некоторые виды патологических рефлексов ври детских церебральных пара­личах: 1- отсутствие защитного рефлекса (нет поворота головы в сторону, который бывает у здорового новорожденного в положении ничком); 2 - угнетение рефлекса опоры (нет рефлекторного выпрямления ног); 3 -5—лабиринтный тонический рефлекс (3 - при положении на спине - напряжение мышц разгибателей шеи, туловища и конечностей, 4 – при положении на животе - напряжение мышц сгибателей туловища и конечностей, отсутствует физиологический лордоз, 5 - в сочетании с шейным асимметричным тоническим рефлексом - при подъеме за ноги из положения на спине появляются напряжение разгибателей шеи и спины, разгибание руки, к которой обращено лицо, и сгибание другой руки); 6 - отрицательный симптом Ландау (симптом «свешенного белья» - ребенок, поддерживаемый в положении на животе, не поднимает головы, не разгибает туловища); 7 - спастическая диплегия (синдром Литтла - нарушение опорной функции ног); 8 - двойная гениплегия (паралич всех конечностей, контрактуры); 9 - атонически-астатическая форма (туловищная атаксия — ребенок стоке на широко расставленных ногах, балансируя с помощью рук для удер­жания равновесия).

В наиболее тяжелых случаях наблюдается угнетение глотатель­ного, поискового и ладонно-ротового рефлексов. Выявляется диссоци­ация между нарастающими тони­ческими шейными и лабиринтными рефлексами (рис. 1,3—5) и слабо раз­вивающимися врожденными двига­тельными рефлексами. Характерно недоразвитие или неправильное фор­мирование ягодичных мышц - они дряблые, по консистенции напоминают колотый мяч. Чем тяжелее форма заболевания, которая разовьется в дальнейшём у ребенка, тем более четко выражен симптом проколотого мяча. Икроножные мышцы уплотнены, смещены к подколенным ямкам, пяточные (ахилловы) сухожилия удлинены. Пяточные кости недоразвиты, часто развиты асимметрично. На той стороне, где пяточная кость развита слабее, двигательная патология в дальнейшем оказывается более выраженной. Очень рано, иногда к концу второго месяца жизни, формируется функциональный кифоз или кифосколиоз в поясничном и нижнем грудном отделе позвоночника. Ограничена или отсутствует экстензия кистей рук, кожно-мышечная складка между первым и вторым пальцами ки­сти укорочена. Одним из наиболее тяжелых симптомов в отношении прогноза являются торсионные спазмы, которые реализуются по механизму лабиринтного тонического рефлекса: если ребенок лежит на спине, возникает интенсивное закидывание назад головы и плечевого пояса, часто очень болезненное, с перекосом их в ту или иную сторону; если ребенок лежит на животе, возникают спазмы преимущественно в мышцах, сгибающих туловище и вызывающих его вращение.

Иногда нарушено строение артикуляционного аппарата – высокое небо, относительно небольшой объем ротовой полости, большой малоподвижный язык. Отмечается отсутствие или недостаточность первичных зрительных и слуховых ориентировочных реакций, появление которых у здорового ребенка наблюдается уже в первые недели жизни, а также отсутствие или недостаточность примитивных эмоциональных реакций, входящих в состав «комплекса оживления» у детей первых недель жизни.

Вторая стадия заболевания, которую в зависимости от причин церебральной патологии рассматривают как начальную резидуальную или начальную резидуально-хроническую, начинается после окончания острых. В клинике этой стадии появляются те симптомы дизонтогенеза, которые вызваны патологией внутриутробного развития, если она имела место, а также последствиями гипоксии или асфиксии в родах, нарушением мозгового кровообращения с последующим развитием рубцово-атрофических процессов в нервной ткани и других её изменений.

Если церебральная патология плода связана с поражением в родах, обусловленным акушерской пато­логией матери, то острые явления стихают в пределах первых четырех месяцев жизни ребенка и на этом фоне развиваются начальные резидуальные явления. Начальные резидуальные явления, обусловленные родовой травмой, могут возникнуть на фоне уже имеющейся патологии внутриутробного развития, вызван­ной воздействием таких повреждаю­щих факторов, как нейроинфекция, интоксикация и т. д. Если патологический процесс, начавшийся внутриутробно, не заканчивается в родах, то в даль­нейшем он протекает на фоне резидуальных явлений, обусловленных патологией внутриутробного разви­тия и родовой травмой. В этих слу­чаях говорят о начальной резидуально-хронической стадии болезни.

Начальная резидуальная стадия заболевания характеризуется тем, что при остающихся активными то­нических рефлексах установочные рефлексы не формируются или фор­мируются недостаточно. В норме про­цесс вертикальной установки тела обеспечивается появлением к 2 месяцу лабиринтного установочного реф­лекса с головы на шею (ребенок на­чинает держать головку), к 6 месяцам - шейных цепных симметричного и асимметричного установочных реф­лексов. Шейный цепной симмет­ричный установочный рефлекс обес­печивает повышение тонуса разги­бателей и при горизонтальном, и при вертикальном положении тела, что и делает возможным установку тела в пространстве. Шейный цепной асимметричный установочный реф­лекс обеспечивает сохранение рав­новесия тела.

У детей с церебральным пара­личом эти рефлексы и ряд других установочных рефлексов либо за­держиваются в развитии до 2 - 5 лет и более, либо не появляются совсем, в то время как тонические рефлексы продолжают нарастать. Показате­лен отрицательный симптом Ландау (рис. l,6): здоровый ребенок, под­держиваемый на весу в горизонталь­ном положении, с 5 - 6-го месяца под­нимает голову, разгибает туловище, выносит руки вперед; ребенок с церебральным параличом сделать этого не может, он висит на руках врача (симптом «свешенного белья»). Произвольная моторика резко за­держивается в своем развитии. На­растают и патологические синергии, опреде­ляя в совокупности с тоническими и патологически развивающимися установочными рефлексами форми­рование патологического двигательного сте­реотипа. Контрактуры, появляющи­еся в этой стадии заболевания, так же, как и сколиоз, еще функцио­нальные.

На основе имеющихся двигательно-кинестетических нарушений начинает формироваться патология оптико-пространственного гнозиса (зрительной ориентировки в прост­ранстве), схемы тела, праксиса (по­следовательности действий в раз­личных ситуациях), стереогноза (определение формы предмета на ощупь). Нарушение психического развития усугубляется формирую­щейся речевой патологией и сла­бостью контактов с окружающими. У детей с начальной резидуальной стадией заболевания нередко после 2 - 5 лет постепенно начи­нают развиваться двигательные, психические и речевые функции, причем тем более активно, чем рань­ше начато систематическое лече­ние.

Резидуально-хроническая стадия детского церебрального паралича те­чет значительно тяжелее — про­должают развиваться начавшиеся внутриутробно воспалительные, аллергические, атрофические и деструктивные процессы в мозге, прогрессирует неврологическая симптомати­ка.

Третья стадия заболевания, ус­ловно называемая конечной резидуальной стадией, ха­рактеризуется окончательным офор­млением патологического двигательного сте­реотипа, организацией контрактур и деформаций. Отчетливым становит­ся характер психических и речевых расстройств. К речевым расстрой­ствам относятся псевдобульбарные дизартрии или, в зависимо­сти от формы заболевания, гиперки­нетическая или мозжечковая дизарт­рия, протекающие на фоне общей за­держки речевого развития. Психи­ческие нарушения развиваются по психоорганическому типу. Наряду с нарушением эмоционально-воле­вой сферы и астенизацией имеют место нарушения корковых функ­ций — дизграфия, акалькулия и др., препятствующие обу­чению ребенка. В этой стадии забо­левания дети в части случаев могут сохранять способность самостоя­тельно или с поддержкой передви­гаться, овладеть письмом, теми или иными элементами самообслужива­ния, трудовыми процессами. В дру­гих случаях быстро нарастают множественные артрогенные кон­трактуры, тяжелые деформации, фиброзное перерождение мышц, суставов и связок; как правило, не развиваются речь и психи­ка.

В зависимости от преимуществен­ного характера двигательных рас­стройств выделяют различные фор­мы детских церебральных пара­личей.

Спастическая диплегия - форма, при которой преиму­щественно поражаются ноги,- из­вестна под названием синдрома Литтла (рис. 1,7). Тонические рефлексы обычно исчезают при этой форме к 2 - 4 годам. Установочные рефлексы развиваются поздно, после 1,5 - 2 лет. Имеют место патологические синергии, способствующие, как и тонические рефлексы, формированию порочных установок туловища и конечностей, контрактур и деформаций, что пре­пятствует полноценному овладению моторикой.

У детей со спастической диплегией чаще всего имеет место вторичная задержка психического развития, которая, по данным М. Н. Никитиной (1972), при рано начатом и правиль­но проводимом лечении к 6 - 8 годам может быть устранена; ребенок в этих случаях может обучаться в специальном интернате для детей с церебральными параличами или в массовой школе. 30—35% детей со спастической диплегией страдают олигофренией, чаще всего в сте­пени нерезкой дебильности; их обу­чают по программе спецшкол для умственно отсталых детей. У 70% детей со спастической диплегией на­блюдаются речевые расстройства в форме дизартрии, значительно реже моторная алалия.

Гемиплегическая или гемипаретическая форма развивается в 80% случаев постнатально, в период новорожденности.

В зависимости от интенсивности двигательных расстройств отмечает­ся гемиплегия или гемипарез. Ге­миплегия чаще всего имеет место у детей раннего возраста, затем по мере развития мозга и под влиянием лечения двигательные расстройства становятся значительно менее вы­раженными, особенно в нижней конечности и проксимальных от­делах верхней конечности, и могут расцениваться как явления гемипареза.

Проявления гемипареза у детей и у взрослых различны. У детей на­блюдается замедление роста костей и укорочение длины паретичных ко­нечностей. У 25 - 35% детей при этой форме имеет место олигофре­ния в степени дебильности, реже имбецильности, у 45 - 50% — вторич­ная задержка психического разви­тия, преодолимая при своевремен­но начатой восстановительной тера­пии.

Речевые расстройства наблю­даются у 25—35% детей, чаще все­го по типу псевдобульбарной дизартрия, реже по типу моторной алалии.

Двойная гемиплегия — это спастический тетрапарез, при котором руки поражены в такой же сте­пени, как и ноги, или в большей (рис. 1,5). Преобладает ригидность мышцы, усиливающаяся под влияни­ем сохраняющихся на протяжении многих лет тонических рефлексов (шейного и лабиринтного), которые у здорового ребенка исчезают на про­тяжении первых недель жизни. Уста­новочные выпрямительные рефлексы совсем или почти не развиты, так же как и произвольная моторика,- дети не сидят, не стоят и не ходят. Как правило, наблюдается олиго­френия в степени тяжелой дебиль­ности, имбецильности или даже идиотии, тяжелая дизартрия или анартрия.

Гиперкинетическая форма. Для этой формы характер­ны непроизвольные движения — гиперкинезы (хореоатетоз, атетоз, тор­сионная дистония, хореиформный гиперкинез), наряду с которыми могут быть параличи и парезы. Гиперкинезы в артикуляционной и скелетной мускулатуре начинают выявляться с 4 - 6-го месяца жизни. Редукция то­нических рефлексов и развитие уста­новочных рефлексов задерживаются до 2 - 3-го года жизни; затем устано­вочные рефлексы и произвольная моторика начинают развиваться удовлетворительно при всех типах гиперкинезов, кроме атетозного и торсионной дистопии.

Речевые нарушения наблюдаются у 90% больных чаще всего в фор­ме гиперкинетической дизартрии. Развитие интеллекта идет в боль­шинстве случаев удовлетворительно. Иногда дети не могут обучаться в связи с тяжелыми расстройствами речи и произвольной моторики, обус­ловленными гиперкинезами.

Атонически-астати­ческая форма детского це­ребрального паралича характери­зуется низким тонусом мышц, на­личием патологических тонических рефлек­сов, отсутствием или недоразвитием установочных рефлексов и высокими сухожильными и периостальными рефлексами. К 3 - 5 годам при систематическом лечении дети, как прави­ло, овладевают произвольными дви­жениями, хотя атаксия, гиперметрия, интенционный тремор могут ос­таться.

Наиболее стойкой является ту­ловищная атаксия (рис. 1,9). Ре­чевые расстройства в форме мозжеч­ковой или псевдобульбарной дизарт­рии наблюдаются у 60—75% этих детей. При этой форме Д. п. отмечает­ся задержка развития интеллекта, а в 55% случаев имеет место оли­гофрения в степени глубокой де­бильности или имбецильности.

Синдромы, сопутствую­щие основным формам заболевания. Основным фор­мам заболевания могут сопутство­вать судорожный, псевдобульбарный, диэнцефальный, гипертензионный синдромы; они определяют ту или иную направленность вос­становительной терапии.

Судорожный синдром может наблюдаться с первых дней жизни. Судороги у новорожденных обычно тонические, реже могут быть и клинические, особенно в верхних конечностях. У детей раннего возраста, судороги, как правило, бывают полиморфными. Часто наблюдаются абсансы (кратковременные «застывания» взора, амимия), "салаамовые" судороги - «кивки». Судорожный синдром, начавшийся с первых недель жизни и остающийся стойким на протяжении последующих лет, свидетельствует о тяжелом течении заболевания; судороги, появляющиеся после 2 - 3 лет болезни, протекают по типу развернутых эпилептических приступов.

Псевдобульбарный синдром проявляется в первые недели жизни: тихим, хриплым криком, поперхиванием при глотании, нарушением сосания. В дальнейшем развивается псевдобульбарная дизартрия - речь ребенка смазанная, неясная; голос тихий, гнусавый, как правило; имеет место слюнотечение. Жевание нарушено (дети нередко до 3 - 5 лет едят только протертую или полу­жидкую пищу).

Диэнцефальный синдром проявляется в раннем возрасте гипертер­мией, жаждой, понижением и лабильностью АД, нарушением щелочно-кислотного равновесия в форме метаболического или смешанного ацидоза, реже алкалоза, гипорексией, хронической задержкой стула.

Гипертензивный синдром у детей первых месяцев жизни проявляется выбуханием переднего родничка, в тяжелых случаях - расхождением швов, психомоторным возбужден» ем или заторможенностью, нарастанием неврологической симптоматики. У старших детей наблюдаются го­ловные боли, астения, истощение, реже - возбуждение, нарушение сна; нарастает неврологическая симптома­тика.

Диагноз и дифференциальный ди­агноз. Диагноз детского церебраль­ного паралича в начальных стадиях болезни ставится на основании опи­санной симптоматики. Тщательное исследование рефлекторной сферы предречевого развития, особенно­стей патологии начальных психических проявлений в сопоставлении с анамнезом беременности и родов позволяет достаточно рано ориен­тироваться в характере патологического процесса.

Дифференциальный диагноз в на­чальных стадиях заболевания про­водят с рахитом; при этом основные диагностические признаки детского церебрального паралича - неправильное развитие двигатель­ной системы, наличие тонических рефлексов, диссоциация между нарастанием тонических и отсутствием или слабостью установочных рефлексов, специфические порочные установки предплечий, кистей, стоп.

В конечной резидуальной стадии диагноз детского церебрального паралича не вызывает затруднений. Нарушение произвольной моторики, нередко остаточная активность тонн­ах рефлексов, недоразвитие установочных рефлексов, гиперкинезы, атаксия, «мозаичная» задержка или недоразвитие психики, наличие речевых расстройств в этой стадии достаточно четко характеризуют его клиническую картину. Дифференциальный диагноз заболевания в этой стадии зависит от его формы. Двойная гемиплегия, спастическая диплегия и гемипаретическая форма имеют характерную клинику и анамнез.

Атонически-астатическую форму в их стадиях нужно дифференцировать с миопатией и миатонией Оппенгейма. Для детского церебрального паралича характерно наличие тонических, высоких сухожильных и периостальных рефлексов, повышенного тонуса в приводящих мышцах бедер, пронаторах предплечья, что вызывает формирование порочных установок туловища и конечностей; у детей с миопатией и миатонией Оппенгейма отмечается угнетение сухожильных и периостальных рефлексов, равномерное снижение тонуса мышц, более правильное психическое предречевое и речевое развитие.

Гиперкинетическую форму следует дифференцировать с наследственными заболеваниями нервной система на основании клиники, анамнеза и данных некоторых биохимических исследований, например, исследования церулоплазмина при дифференциальной диагностике с гепато-церебральной дистрофией. Детский церебральный-паралич в любой стадии необходимо дифференцировать от последствий менингитов и менингоэнцефалитов, перенесенных на первом году жизни и позднее. Для последниx не характерно наличие патологических тонических рефлексов; нарушения психики и речи при них наряду с меньшей тяжестью расстройств моторики ­нередко более тяжелые, чем детских церебральных параличах.

Прогноз.

Зависит от формы заболевания, своевременности и правильности лечения. Возможность обучения и социальной адаптации во многом зависит от полноты компенсации и степени нарушений психической деятельности (нарушения речи, счета, письма, пространственного восприятия и пр.). Спастическая диплегия прогностически благоприятна в отношении преодоления психических и речевых расстройств менее благоприятна в отношении двигательных функций.

Больные точиться активно в течение в больницах восстановительного типа, саториях, поликлиниках, в специальных яслях, детсадах, школах-интернатах. Ребенок с этой формой заболевания может научиться обслуживать себя, писать, может овладеть рядом трудовых навыков. В наиболее благоприятных случаях больные могут стать полностью тдоспособными и овладеть любой профессией, в т.ч. заниматься научной деятельностью.

Диагноз «двойная гемиплегия» показывает на полную или почти инвалидность ребенка и нередко является основанием для направления его в интернат.

Гиперкиетическая форма детского церебрального паралича прогностически благоприятна в отношении учения и социальной адаптации. Дети с этой формой заболевания подлежат направлению в специальные детские сады, а в дальнейшем могут обучаться в массовых школах.

Дети с атонически-астатической церебрального паралича должны длительно и систематически лечиться в стационарах, специальных яслях, детских садах, а затем специальных школах-интернатах, где они могут обучаться по программе массовой или вспомогательной школы.

Лечение ДЦП. Возможные методы. Использование ЛФК (лечебной физкультуры) для лечения заболевания и адаптации больных.

Занятия физическими упражнениями с лечебной целью при заболеваниях и параличах нервов имеют следующие задачи:

1) оказывать оздоровительный и общеукрепляющее влияние на организм для восстановления работоспособности;

2) улучшить кровообращение и обменные процессы в зоне поражения, чтобы устранить или снизить нервно-сосудистые и обменные расстройства;

3) предупредить образование спаек между оболочками нерва и окружающими тканями, а если эти спайки существуют – развить заместительную приспособленность здоровых тканей к слипчивым образованиям;

4) укрепить ослабленные мышцы, восстановить координацию движений, бороться с сопутствующими нарушениями: искривлением и ограничением подвижности позвоночника и т.п.

С одной стороны, нет способа лечения, дающего возможность восстановить поврежденный мозг. Однако, если работать по научно обоснованной программе, то нервная система, находящаяся в неповрежденном состоянии, может выполнять все свои функции. Программы по физическому воспитанию играют ведущую роль в комплексной реабилитации детей с ДЦП. Руководитель, тщательно проанализировав особенности двигательной среды каждого больного церебральным параличом, должен составить программу, дающую возможность стимулировать двигательные функции. При составлении комплексов упражнений надо быть внимательным к больным с церебральным параличом (спастической диплегией или в атонической форме), так как выполняемые ими упражнения требуют большей активности, чем непроизвольные мышечные движения.

У больных с церебральным параличом отмечается недостаток силы восприятия, и его можно устранить в какой-то степени посредством реализации программы упражнений. Дефекты восприятия в основном восполняются программой упражнений для развития зрительных и тактильных ощущений.

Программа коррекционной работы направлена на снижение примитивных рефлексов, повышение двигательной силы, развитие способности удерживать равновесие тела, выполнение ритмических движений.

Общими и обязательными принципами для всех методик ЛФК являются:

1. регулярность, систематичность и непрерывность применения лечебной гимнастики;

2. строгая индивидуализация упражнений ЛФК в соответствии со стадией заболевания, его тяжестью, возрастом ребенка, его психическим развитием;

3. постепенное, строго дозированное увеличение физической нагрузки.

Способы и содержание упражнений для работы с детьми, страдающими церебральным параличом:

1. Упражнения для растягивания мышц: снятие напряжения в мышцах, профилактика тератогенеза, расширение диапазона движения.

2. Упражнения для развития чувствительности мышц; для выработки силы, дающей возможность регулировать определенный участок мышцы.

3. Упражнения для улучшения функционального состояния нервной ткани посредством тренировки чувствительности нервов.

4. Упражнения взаимного влияния для укрепления ведущих и антагонистических групп мышц.

5. Упражнения на выносливость, для поддержания эффективности функционирования органов.

6. Тренировка на расслабление, для устранения спазмов, напряженности и судорог.

7. Тренировка ходьбой (для обучения нормальной ходьбе).

8. Тренировка органов чувств: упражнения для стимулирования органов чувств через повышение чувствительности мышц.

9. Упражнения на подъем по наклонной плоскости для улучшения равновесия и двигательной силы.

10. Упражнения на сопротивление: постепенно увеличивающаяся тренировка на сопротивление для развития мышечной силы.

Больные с церебральным параличом могут развивать мышечную силу посредством выполнения упражнений с постепенно увеличивающейся интенсивностью. Если не проводить таких тренировок, то потенциальные двигательные возможности останутся нереализованными. Е.И. Левандо (1972), отстаивая позиции функциональной тренировки всех систем организма, указывает на то, что "основными недостатками лечебной гимнастики при церебральном параличе являются недооценка принципа общей тренировки и сведение всей гимнастики только к специальной".

Специальная физкультура путем использования ограниченных упражнений для больных церебральным параличом, которые не могли освоить основные функциональные движения, должна обеспечить возможность наибольшего развития их физической силы.

C. Laskas (1985) предлагает способ восстановления нервных путей, содержащий два предварительных условия.

1. Принципы физического развития и здорового ребенка, и ребенка с функциональным расстройством одинаковы.

2. Используя запланированный комплекс упражнений, направленных на развитие ощущений, можно улучшить состояние двигательной сферы ребенка с дефектом нервной системы.

При участии больных с церебральным параличом в спортивных играх необходимо применять игры, соответствующие их двигательной силе, или упрощать правила общеизвестных игр и условия их проведения. Например, если больные с церебральным параличом играют в футбол, следует отрегулировать величину ворот или расставить детей на местах игрового поля, где требуется меньше движений. Многие виды спорта предъявляют различные требования к степени двигатель ной активности, поэтому следует пересмотреть правила и используемый инвентарь. Важно тщательно учитывать индивидуальную двигательную активность каждого больного с церебральным параличом.

Двигательные функции при каждой форме церебрального паралича: спастической диплегии, атонической и астатической формах - отличаются своеобразием. Если при спастической диплегии сравнительно легче осваиваются упражнения, требующие непрерывного движения, то при астатической форме более подходящими являются кратковременные упражнения, дающие возможность чаще отдыхать между упражнениями. Если отдых и затрудняет развитие техники упражнений, он одновременно дает возможность предотвратить непроизвольные мышечные спазмы. Атоническая форма выдвигает несколько другую проблему. Больные с этой формой паралича особенно страдают при упражнениях на поддержание равновесия. Основная трудность выполнения упражнений для больных с церебральным параличом заключается в том, что каждый из них имеет свою двигательную силу, что важно учитывать при выборе вида упражнений. Больным с церебральным параличом следует чаще давать возможность отдыхать, продолжительность и частоту отдыха - варьировать, следя за степенью сопротивления при выполнении упражнений.

Важны также порядок и степень трудности упражнений. Программа упражнений с постепенным возрастанием степени сложности дает возможность выбрать движения, соответствующие силе больного ребенка.

Для выполнения на первой стадии занятий, в начальных классах школы, предусмотрены ходьба, подскоки, перепрыгивания, прыжки, броски, удары ногой, прием мяча и др.

В средних классах школы в программу занятий по физической культуре входят движения, дающие возможность оптимально разработать физическую силу.

В старших классах предусматривается овладение техникой разных видов спорта, эффективно поддерживающих достаточный уровень развития силы: ручного мяча, стрельбы из лука, бадминтона, плавания, гольфа, а также вольные упражнения. Это дает возможность встречаться со многими людьми, расширять социальные контакты и по окончании школы с пользой проводить свободное время.

Больным с церебральным параличом после выпуска из школы должна быть предоставлена возможность продолжить освоение техники того или иного вида спорта, так как людям с затруднением в движениях для освоения техники требуется больше времени, чем всем остальным. С 1978 г. проводятся спортивные состязания по таким видам спорта, как кегли, бильярд, настольный теннис, стрельба из лука, поднятие штанги, плавание, велосипедный спорт, слалом на колясках, позволяющим больным с церебральным параличом соревноваться и участвовать в общественной жизни. Функциональные возможности каждого участника состязаний уравниваются.

Иппотерапия.

Трудности, с которыми сталкиваются инвалиды с ДЦП порой настолько серьезны, что для многих становятся труднопреодолимыми или непреодолимыми вообще. Для них наиболее характерно отдаление от жизни общества, наличие проблемы примирения со своим положением и преодоления психологического дискомфорта, затруднение в обучении, участии в общественной жизни трудоустройстве, создании семьи. Поэтому вопрос реабилитации становится основополагающим в жизни этих людей. Реабилитация это комплексная многоплановая проблема имеющая различные аспекты: медицинский физический, психический, профессиональный, социально-экономический, личностный. Конечной целью реабилитации инвалидов является их социальная интеграция - активное участие в основных направлениях деятельности и жизни общества.

Иппотерапия, это одна из форм реабилитации больного, сложность которой заключается в единовременном включении в процесс двух живых существ с их характерами, импульсивностью, индивидуальным отношение к окружающему и друг другу и достижение в дальнейшем, максимального взаимодействия между ними.

В то же время Иппотерапия является особой формой лечебной физкультуры ( ЛФК ), занимающей, как показывает практика, в процессе реабилитации немаловажное место, но в отличие от других форм ЛФК ребенок активно взаимодействуя с лошадью, одновременно включается с ней в лечебный процесс Вырабатывается интерес к лечебно-верховой езде ( ЛВЕ ) и огромное желание самому участвовать в., реабилитационных мероприятиях, что является колоссальной движущей силой в вопросе достижения положительного результата.

Основной механизм воздействия иппотерапии на организм больного, основан на концепции лечебно-профилактического влияния двух мощных факторов: психогенного и биомеханического.

Под психогенным фактором подразумеваются две высокоценные мотивации - очень желаемое с очень опасны (страх и неуверенность в себе ). Это помогает, во-первых, раскрыть потенциальные возможности больного активно вовлекая его в лечебный процесс с преодолением страха и неуверенности и, во-вторых, помогает вести борьбу с имеющимися нарушениями с помощью эмоционально стимулирующего прекрасного животного - лошади.

Под биомеханическим фактором подразумевается влияние колебаний, возникающих и идущих от спины движущейся лошади в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Эти колебания вызывают поочередное напряжение и относительное расслабление почти всех групп мышц, с большим акцентом на мышцы туловища. Это обуславливает частичную ( а в некоторых случаях необходимую ) нормализацию мышечного тонуса, снижение спастичности, уменьшения объема и амплитуды непроизвольных движений, улучшение координации, что в свою очередь улучшает статиколокомоторные функции.

Рассматривая иппотерапию как особую форму ЛФК, при ее использовании необходимо соблюдать те же принципы, которые характерны для ЛФК, а именно:

1. Индивидуализация в методике и дозировке нагрузки в зависимости от особенностей заболевания и общего состояния организма.

2. Регулярность воздействия, так как только регулярные занятия обеспечивают развитие функциональных возможностей организма.

3. Длительность применения метода, так как восстановление нарушенных функций основных систем организма возможно лишь при условии длительного и упорного повторения занятий.

4. Постепенное нарастание нагрузки в процессе курса.

5. Разнообразие и новизна в проведении занятий (10-15% упражнений обновляются, а 85 - 90% повторяются для закрепления достигнутых успехов).

6. Умеренность воздействия, т.е. умеренная, но более продолжительная или дробная нагрузка более оправдана чем усиленная и концентрированная.

7. Соблюдение цикличности - чередование более интенсивных нагрузок с относительным отдыхом.

8. Учет возрастных особенностей.

Больным так же помогает массаж. Известно, что он оказывает влияние как на центральную нервную систему, так и на периферическую. Он может успокоить, снять слишком сильное психическое напряжение, или создать условия для спокойного и глубокого сна накануне важных в жизни человека событий. Массаж может и возбуждать, что необходимо в тех случаях, когда человек находится в состоянии глубокой апатии или у него понижен нервный тонус.

Кроме рефлекторного воздействия массаж оказывает непосредственное влияние на нервные проводники, что широко используется в лечебной практике, когда требуется понизить проводимость чувствительных и двигательных нервов. Соответственно подобранные массажные приемы значительно уменьшают болевые ощущения.

Общепризнано значение массажа при снятии утомления и для повышения физической или умственной работоспособности. Известно, что массаж утомленных мышц снимает усталость, вызывает чувство бодрости, легкости.

Лечебная физкультура для детей.

В ранней стадии, если нет нарастающего гипертензионного или судорожного синдрома, со 2 - 3-й недели жизни следует начинать массаж и гимнастику. После расслабления с помощью «позы эмбриона», точечного массажа, упражнений на мяче стимулируется развитие реакций опоры, установочного рефлекса с головы на шею, пассивно воспроизводятся реципрокные движения конечностей, необходимые для этого акта. Особое внимание уделяется развитию экстензии кистей рук, отведению больших пальцев, а также воспитанию фиксации взора на предметах, развитию слежения за движущимися предметами.

С первых недель жизни производится специальный массаж артикуляционных мышц, особенно языка, обучение ребенка голосовым реакциям, дыханию.

Обязательным является ортопедический режим, предусматривающий специальные укладки головы, верхних и нижних конечностей, корригирующий их порочные установки.

Итак, по мнению специалистов, ДЦП – это неизлечимое заболевание; но облегчить его последствия и синдромы можно, если применять различные методики: физиотерапию, лекарственные препараты и лечебную физкультуру. Последняя играет огромную роль в адаптации больного к внешним условиям.

Использованная литература:

1. "Большая медицинская энциклопедия". Т. 7, 27.

2. М.А. Корхин, И.М. Рабинович. "ЛФК в домашних условиях".

3. Бирюков В.А. "Массаж".

4. Ли Ю Сан. "Практические рекомендации по физическому воспитанию при детском церебральном параличе".

5. "Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации": Руководство для врачей.

6. Н. Валеев, Л. Захарова, Н. Ганзина. "Поиск новых форм физкультурно-рекреативной деятельности в процессе реабилитации инвалидов с последствиями детского церебрального паралича".

7. Денисенков А. И. " Иппотерапия как одно из средств реабилитации больных с детскими церебральными параличами".